www.kommersant.ru/Doc/227123
Отказавшись от автоматики, заводские рабочие смешивали урановый порошок с азотной кислотой в обычных ведрах из нержавеющей стали, используя ложки с длинными ручками, а затем также вручную, а не при помощи насоса, загружали смесь в бак производственного реактора. 30 сентября они по ошибке залили в реактор в восемь раз больше урановой смеси, чем полагалось, что и привело к неконтролируемой цепной реакции. Остановить ее удалось буквально чудом. Следствие также установило, что допустившие ошибку рабочие практически ничего не знали о свойствах урана и не имели личных дозиметров.
Это было не единственное нарушение техники безопасности на заводе. По свидетельствам очевидцев, расположенные по периметру завода камеры наблюдения были всегда выключены.